來自一線的改革故事 | 海港區打造“防—診—治—康”服務鏈條 讓基本公共衛生服務項目惠及群眾
3月14日上午，在海港區東港鎮西向河寨村衛生室，村醫高艷芙剛從村里的幾位老年患者家隨訪回來，便立即為候診的村民看病。她為60歲的村民馮冠鋒檢查完血壓后，詳細叮囑日常保養注意事項。
“在這里看病特別方便，醫生水平高，對人也熱情，身體有點小毛病都不用出村。”馮冠鋒說。
“近年來，海港區多措并舉加強基層醫療衛生服務體系建設，不斷提高全區基本公共衛生服務均等化水平，讓群眾獲得更多健康服務，確保國家基本公共衛生服務項目真正惠及于民。”海港區衛生健康局副局長李忠喜說。
醫防融合
打造“防—診—治—康”服務鏈條
3月14日下午，在北環路社區衛生服務中心檔案室，工作人員茹欣在電腦上輸入居民的體檢結果，為居民建立健康檔案。
“在為居民提供衛生服務中，我們注重醫防融合，做好疾病預防工作，讓居民少生病。”北環路社區衛生服務中心主任任斌說，建好健康檔案是疾病預防的基礎。
醫防融合的核心優勢在于以“全周期的健康管理”為核心，打造“防—診—治—康”服務鏈條，真正實現群眾“小病不出社區、大病精準轉診、慢病全程管理”。
海港區將疾病預防與健康管理相結合，由基層醫療機構為轄區居民建立健康檔案。基層醫護人員通過對這些信息的綜合分析，針對不同人群開展定制化健康教育及健康管理。通過健康教育宣傳及健康指導等，降低轄區居民慢病并發癥風險，提升慢病控制率。
在基層首診與雙向轉診中做好醫防融合。海港醫療集團建立基層醫療機構（社區衛生服務中心、鎮衛生院）與海港醫院的醫療共同體，形成“14+1”合作模式，上下聯動，提升基層醫療服務能力。在基層醫療衛生機構推行首診負責制，對于病情較輕的患者，在基層進行診斷和治療的同時，開展疾病預防和健康管理工作。如患者病情超出基層診療能力，通過雙向轉診平臺及時向海港醫院進行轉診。海港醫院在患者病情穩定后，將其轉回基層進行康復治療和后續健康管理。
家庭醫生簽約服務是醫防融合的重要載體。海港區完善家庭醫生團隊建設，家庭醫生團隊為簽約居民提供基本醫療服務、公共衛生服務和健康管理服務，提高居民健康水平。
“2022年起，我區基層醫療機構對轄區重點人群開展家庭巡診工作，由家庭醫生團隊對已簽約居民進行入戶隨訪或健康指導等。對慢病患者定期監測指標及調整治療方案。腿腳不便、失能老人和術后康復人群，無需外出即可享受國家基本公共衛生服務項目與基本醫療相結合的基礎醫療檢查。”海港區衛生健康局社區衛生管理中心主任周磊說。
優化服務
守護好“一老一小”等重點人群
3月14日，在西港鎮衛生院國醫堂，中醫王玉麗在為一位老年患者摸脈診病。
“我們轄區共16個村，村民20346人，其中65歲及以上老年人3300多人。”西港鎮衛生院院長王穎說，針對轄區老年人多的特點，衛生院每年免費入村為村民體檢，并設立國醫堂，為老年人提供中醫診療及養生保健服務。
按照國家基本公共衛生服務項目內容，海港區基層醫療機構每年為老年人提供一次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導，達到國家基本公共衛生服務項目以防病為基礎的目的。
對慢病（高血壓、糖尿病）患者提供隨訪服務。基層醫療機構對轄區內35歲及以上常住居民，每年免費測量一次血壓，并根據情況提供復查、轉診和健康管理服務。
基層醫療機構對轄區內確診的慢病患者每年進行不少于4次面對面隨訪和1次健康體檢。同時對失能、半失能患者及老年人進行入戶隨訪以檢測其健康情況，并對居民提供飲食指導，確保群眾能夠及時有效得到健康指導和基本醫療服務。
當天上午，星光御園衛生服務站兒科醫生劉月佳一直忙個不停。“針對基層兒科醫生少而實際需求多的矛盾，我們推出兒科門診特色診療服務，很受家長歡迎。”劉月佳說。
海港區為新生兒免費提供家庭訪視，對0至6歲兒童按不同月齡段進行體格檢查、疾病篩查、基礎喂養情況及常見疾病預防指導等。隨行醫生為“新手媽媽”答疑解惑，及時減輕新生兒家庭的焦慮情緒。
此外，根據國家免疫規劃疫苗免疫程序，社區衛生服務中心、鎮衛生院及時對轄區內0至6歲適齡兒童進行常規接種，建立預防接種證和預防接種卡等兒童預防接種檔案。
統籌城鄉
完善15分鐘就醫服務圈建設
“這兩天有點咳嗽，過來找醫生看看。”在北環路社區衛生服務中心，家住文景嘉園的居民應生芹說，從家到服務中心騎電動車只需3分鐘，非常方便。
目前，海港區共有10個街道、8個鎮，建有10所社區衛生服務中心和8所鎮衛生院，實現了全覆蓋。
為統籌推進國家基本公共衛生服務項目，保證城鄉居民公平享有國家基本公共衛生服務，海港區在人口較多、服務半徑較大、社區衛生服務中心難以覆蓋的社區，進行醫療衛生服務體系優化，增設社區衛生服務站，滿足15分鐘就醫需求。目前，已設立110所社區衛生服務站。
據了解，海港區原則上每個行政村設置一所村衛生室，人口較多或居住分散的行政村酌情增設，人口較少或面積較小的行政村，與相鄰行政村聯合設置村衛生室。目前，海港區242所實施鄉村一體化的村衛生室，為鄉鎮居民打造全覆蓋“15分鐘就醫圈”。基層醫療機構實施鄉村一體化政策，由社區衛生服務中心、鎮衛生院對轄區社區衛生服務站、村衛生室進行一體化管理。同時，社區衛生服務站、村衛生室遇到無法進行診療的居民，會轉診至上級機構（社區衛生服務中心、鎮衛生院），病情緩解后再轉回本機構。
“‘15分鐘就醫圈’節省了居民就醫時間。居民在發生輕微病癥時可及時到基層醫療機構進行診療，避免延誤病情。提升了慢病患者血壓、血糖控制率，通過基層醫護人員對慢病患者定期隨訪及健康指導，穩定病情，降低出現并發癥的風險。”周磊說，目前，海港區居民可享受居民健康檔案管理、健康教育、預防接種、0至6歲兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、慢病患者健康管理、嚴重精神障礙患者管理、肺結核患者健康管理、中醫藥健康管理、傳染病及突發公共衛生事件報告和處理、衛生計生監督協管等12項國家基本公共衛生服務。
記者：孫也達
編輯：薛佳麟
責編：李志財
編審：劉福慶
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